Impacto de los IECA y ARA-II en la severidad del COVID-19

Impacto de los IECA y ARA-II en la severidad del COVID-19

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En junio de 2020, se publicó en la revista European Journal of Heart Failure un trabajo realizado por Daniel M. Bean y colaboradores, en el que se estudia la relación de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) con la severidad del COVID-19, la enfermedad causada por la infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2).

Para el ingreso del SARS-CoV-2 a las células epiteliales, es necesario que ciertas proteínas de este virus (particularmente la proteína S o spike) se unan al receptor de la enzima convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE2). Teniendo en cuenta que en algunos pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con antihipertensivos (como los IECA y los ARA-II) puede haber un aumento en la expresión de dicho receptor, es lógico pensar que esto puede conllevar a una mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y/o a una mayor severidad del COVID-19.

Es bien sabido que la pandemia originada por el COVID-19 ha sido una importante causa de mortalidad a nivel mundial en el último año. El curso clínico de cada paciente está influenciado por determinantes tales como las comorbilidades, dentro de las cuales las cardiovasculares se consideran como un importante factor de riesgo para una mayor severidad del COVID-19. En ese orden de ideas, tiene sentido considerar que el uso crónico de IECA/ARA-II puede tener que ver con este peor pronóstico en los pacientes con patologías cardiovasculares.

Para poder evaluar esta relación entre IECA/ARA-II y la severidad del COVID-19, los autores realizaron un estudio observacional analítico. Los pacientes fueron reclutados entre el 1° de marzo y el 13 de abril de 2020 en dos hospitales de Londres, Reino Unido. En total, se incluyeron 1200 pacientes positivos para COVID-19 (determinado por prueba molecular) cuyos síntomas requirieron ingreso hospitalario. En estos pacientes, se recolectó información de variables clínicas y sociodemográficas y se determinó el uso crónico de IECA/ARA-II y otros medicamentos. El principal desenlace que se evaluó fue la muerte o la admisión a unidad de cuidados intensivos por requerimiento de soporte orgánico, dentro de los primeros 21 días desde el inicio de los síntomas. Una vez recolectada la información de exposiciones y desenlace, entre otros datos relevantes, se realizó un análisis estadístico que incluyó regresiones logísticas con el fin de evaluar la hipótesis planteada.

Los individuos que integraron la cohorte provenían de orígenes étnicos variados. Se observó una ligera predominancia masculina, con una edad promedio en general de aproximadamente 68 años. La mayoría de los pacientes tenían al menos una comorbilidad, siendo la hipertensión la más frecuente. De los 1200 pacientes, el 33.2% estaban en tratamiento crónico con IECA/ARA-II, lo cual es consistente con lo esperado.

Este grupo de pacientes era de mayor edad, tenía una mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y de enfermedad renal crónica y una mayor proporción de cotratamiento con betabloqueadores y estatinas, en comparación con pacientes que no estaban en manejo a largo plazo con IECA/ARA-II . No hubo diferencias significativas en cuanto a origen étnico entre estos dos grupos. Por otra parte, 34.6% de los pacientes presentaron el desenlace primario. Estos mostraron un mayor porcentaje de ciertas entidades registradas en su historia clínica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tromboembolismo pulmonar, demencia, sepsis, enfermedad renal crónica e hipertensión) que aquellos que no presentaron el desenlace, como se puede observar en la Figura 1.

Figura 1. Tomada de: Bean DM, Kraljevic Z, Searle T, et al. Angiotensin?converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers are not associated with severe COVID?19 infection in a multi?site UK acute hospital trust. Eur J Heart Fail. 2020;22(6):967-974. doi:10.1002/ejhf.1924. Este archivo posee una licencia Attribution 4.0 International (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0//). Los titulares de los derechos de autor han aprobado su publicación dentro de los términos establecidos en la licencia. No se realizaron cambios a la imagen ni se recibió apoyo por parte de sus creadores.

Al evaluar el efecto del tratamiento crónico con estos medicamentos como factor independiente para el desarrollo del desenlace primario, se observó una diferencia no significativa estadísticamente (Figura 2). Sin embargo, al ajustar por edad y sexo (modelo 1) y comorbilidades (hipertensión y otras, modelos 2 y 3) se encontró cierto efecto “protector” de los IECA/ARA-II, con significancia estadística.

Figura 2. Tomada de: Bean DM, Kraljevic Z, Searle T, et al. Angiotensin?converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers are not associated with severe COVID?19 infection in a multi?site UK acute hospital trust. Eur J Heart Fail. 2020;22(6):967-974. doi:10.1002/ejhf.1924. Este archivo posee una licencia Attribution 4.0 International (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0//). Los titulares de los derechos de autor han aprobado su publicación dentro de los términos establecidos en la licencia. No se realizaron cambios a la imagen ni se recibió apoyo por parte de sus creadores.

Adicionalmente, se realizó un análisis de la asociación entre hipertensión y severidad del COVID-19, sin encontrar ninguna relación relevante entre estos dos. Por otro lado, los análisis de sensibilidad mostraron un impacto nulo o mínimo del rigor de los criterios usados para determinar la exposición a los medicamentos. Por último, el valor e obtenido (1.82) supone la posibilidad de que factores de confusión no considerados en el estudio hayan influido en los hallazgos.

En resumen, este estudio no encontró una asociación positiva entre tratamiento crónico con IECA/ARA-II y la severidad del COVID-19. Por esta razón, los autores plantean que la ocurrencia de dicha enfermedad en pacientes manejados con estos medicamentos no debe ser motivo para suspenderlos o proponer un tratamiento diferente al contemplado en las guías de práctica clínica. Por el contrario, en los modelos estadísticos ajustados se observó una relación inversa (odds ratio < 1) entre estos medicamentos y el COVID-19 severo. Estos resultados son consistentes con lo que se ha reportado en la literatura y tienen sentido al tener en cuenta los potenciales beneficios del bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con entidades respiratorias graves. No obstante, es importante considerar la posible influencia de factores de confusión no medidos. Para confirmar este efecto positivo de los IECA/ARA-II en el pronóstico del COVID-19 son necesarios más estudios que repliquen estos resultados, incluso en otras poblaciones, y la realización de ensayos de intervención e investigaciones secundaria. Finalmente, vale la pena resaltar que este estudio no responde cuál es el impacto de los IECA/ARA-II en la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2, ni evaluó el efecto de estos medicamentos en el curso clínico del COVID-19 que se maneja de manera ambulatoria.

Información extraída y adaptada de: Bean DM, Kraljevic Z, Searle T, et al. Angiotensin?converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers are not associated with severe COVID?19 infection in a multi?site UK acute hospital trust. Eur J Heart Fail. 2020;22(6):967-974. doi:10.1002/ejhf.1924.
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